"Trzeźwymi bądźcie" nr 5/2009

Trzeźwymi bądźcie
numer 1/2009
numer 2/2009
numer 3/2009
numer 4/2009
numer 5/2009
numer 6/2009

"Trzeźwymi bądźcie" nr 5/2009 SPIS TREŚCI

Wstęp, Tadeusz Pulcyn

* Problemy alkoholowe i abstynencja *

Witaj szkoło, Anna Janik-Szewczyk
Psycho-bio-społeczny model uzależnień, Jerzy Piotr Marciniak
Świadectwa. Wygrałem życie, Ryszard
Spostrzeżenia. Patriotyzm, Anna Janik-Szewczyk
Nasi patroni. Święci Dominik Savio i Stanisław Kostka, Anna Janik-Szewczyk
Dokumenty. List Benedykta XVI na Rok Kapłański
Sylwetki. Krzysztof Pepławski we wspomnieniach przyjaciół
Książki. Próba zastosowania Viktora Emila Frankla koncepcji rozwoju noetycznego w programie terapii uzależnień
Z prasy. O uzależnieniach, Zbigniew Olejnik

* Apostoł Trzeźwości *

Wstęp, ks. Zbigniew Kaniecki
Homilie. Zacni Państwo Parlamentarzyści, bp Tadeusz Bronakowski
Biskup Piotr Libera do pątników

Studium psychologiczne

Psycho-bio-społeczny model uzależnień

Jerzy Piotr Marciniak

Człowiek jest jedynym bytem na tej ziemi, który nie tylko może zostać skrzywdzony z zewnątrz, ale który potrafi krzywdzić samego siebie. Innymi słowy, człowiek sam dla siebie jest zagrożeniem. Radykalną formą krzywdzenia siebie jest popadanie w różnego rodzaju uzależnienia. Ryzyko uzależnienia jest tym większe, im bardziej dany człowiek zawęża i zniekształca swoje pragnienia oraz im mniej rozumie własną wolność. Zanim podjęte zostanie pytanie o to, w jaki sposób pomagać w tego typu sytuacjach, pokazane zostanie to, co dzieje się z osobą, która wchodzi na drogę uzależnień. Szczegółowa analiza uzależnień, poprzez które człowiek wyrządza drastyczną krzywdę samemu sobie, podjęta zostanie w oparciu o przedstawienie uwarunkowań, natury oraz konsekwencji uzależnienia od alkoholu. Stanie się tak nie tylko z tego względu, że choroba alkoholowa jest najczęstszą formą uzależnień. Powodem równie ważnym jest fakt, że uzależnienie od alkoholu zostało już dokładnie rozpoznane i opisane, a jednocześnie odsłania ono uniwersalne prawdy o sytuacji i postawie człowieka wobec substancji i zjawisk, które wprowadzają na drogę zniewolenia i autodestrukcji. A alkohol towarzyszy człowiekowi przez całe dzieje ludzkości i od początku tych dziejów jego obecność ma ambiwalentny charakter. Alkohol odsłania bowiem bardzo różne oblicza. W życiu wielu ludzi stanowi on jeden z symboli używanych dla podkreślenia chwil ważnych, uroczystych i radosnych. Spożywany w umiarkowanych ilościach potrafi rozweselać ludzkie serce i nie stanowi zagrożenia dla człowieka. Jednak ten sam alkohol potrafi odsłonić zupełnie inne oblicze. Potrafi oszukiwać, uzależniać i zabijać. Dla jednych osób alkohol bywa znakiem przyjaźni i radości. Dla innych jest synonimem cierpienia, zniewolenia i nieszczęścia. W polskiej rzeczywistości ta ambiwalencja odczuwana jest w sposób szczególnie intensywny. W jednych domach i środowiskach alkohol kojarzy się ze świętowaniem i bliskością życzliwych sobie ludzi. W innych oznacza zniewolenie, degenerację, rozpad życia rodzinnego, czasem także śmierć.

Alkohol nie stanowi dla człowieka zagrożenia w sposób automatyczny czy nieuchronny. Ryzyko popadnięcia w problemy alkoholowe nie jest jednakowe dla wszystkich ludzi. Postawa wobec alkoholu to indywidualna cecha danego człowieka. To cecha, która nie jest czymś przypadkowym, lecz która odsłania jakąś ważną prawdę o człowieku. Postawa wobec alkoholu weryfikuje stopień wewnętrznej wolności poszczególnych osób oraz przyjętą przez nich hierarchię wartości. Pytanie o zagrożenia i problemy alkoholowe to ostatecznie pytanie o człowieka, o całą jego sytuację egzystencjalną. Tylko pogłębione i wszechstronne spojrzenie na człowieka w całym kontekście jego życia stwarza szansę na rzeczywiste zrozumienie trudności alkoholowych, a przez to umożliwia ich rozwiązywanie.

Niniejsza praca stanowi próbę opisu choroby alkoholowej, jej przyczyn, przejawów i mechanizmów. Chodzi zatem o udzielenie odpowiedzi na pytanie: na czym polega psycho-bio-społeczny model uzależnień? Odpowiedź na powyższe pytanie zostanie udzielona w trzech artykułach. Pierwszy artykuł będzie zawierał opis ewolucji patrzenia na uzależnienie od alkoholu. W drugim artykule zostanie przedstawiony model uzależnień utworzony przez Elvina Mortona Jellinka. Trzeci artykuł będzie z kolei prezentacją modelu uzależnień utworzonego przez Jerzego Mellibrudę.

Artykuł 1. Ewolucja patrzenia na uzależnienie od alkoholu

Spojrzenie na alkoholizm i nadużywanie alkoholu przeszło pewną ewolucję, nie tylko w zakresie używanej terminologii, ale również gdy chodzi o definiowanie i postrzeganie tych zjawisk w naukach medycznych i psychologii. W niniejszym artykule zostanie więc udzielona odpowiedź na pytanie: jaką ewolucję przeszło patrzenie na uzależnienie od alkoholu?

Termin alkoholizm - alcholismus chroninicus - został wprowadzony przez szwedzkiego lekarza Magnusa Hussa i po raz pierwszy użyty w książce Alkoholizm przewlekły, opublikowanej w 1949 roku. Początkowo alkoholizm traktowano jako rodzaj socjopatii, a więc nieprzystosowania społecznego. Przy czym rozumiano go jako powtarzające się upijanie i kwalifikowano go jako grzech lub wadę charakteru. Dopiero amerykański lekarz czeskiego pochodzenia Elvin Morton Jellinek, który w latach 40-tych dwudziestego wieku zaczął badania nad alkoholizmem, zdjął z osób uzależnionych odium pogardy i uczynił ich ludźmi potrzebującymi pomocy. W 1960 roku opublikował pracę zatytułowaną Koncepcja alkoholizmu jako choroby, w której alkoholizm określił jako chorobę, a alkoholików określił "pacjentami". Jellinek jako pierwszy pokazał, jak dochodzi do powstania i pogłębienia się uzależnienia od alkoholu oraz podzielił proces powstawania choroby na etapy. Nazywany jest ojcem badań nad alkoholizmem. W 1983 amerykański psychiatra, profesor Harvardu George Eman Vaillant, opublikował książkę zatytułowaną Naturalna historia alkoholizmu, w której poddał rewizji poglądy i uwspółcześnił dzieło rozpoczęte 30 lat wcześniej przez Jellinka. W pracy Vaillanta widać jednak potwierdzenie, pogłębienie i kontynuację wcześniejszego rozumienia alkoholizmu jako choroby.

W 1956 roku alkoholizm został wciągnięty na listę Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Na początku lat dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku WHO przedstawiła nową wersję systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD-10. W jednym z działów tego systemu, F10-F19 zgrupowano wszystkie zaburzenia, zachowania zależne od używania substancji chemicznych. Jedna z kategorii tego działu oznaczona symbolem F10.2 to choroba alkoholowa - zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane użyciem alkoholu. WHO zaleca rezygnowanie z posługiwania się terminem "alkoholizm" i proponuje zastąpienie go określeniem "uzależnienie od substancji typu alkoholowego" (alcohol-type drug dependence). Postuluje się również traktowanie alkoholizmu jako syndromu czy też zespołu uzależnienia od alkoholu (alkohol dependence syndrom). Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje też odrzucenie tradycyjnego rozróżnienia uzależnienia fizycznego, psychicznego i społecznego. W specjalnym memorandum zakwestionowano użyteczność i możliwość dokonywania takiego oddzielenia w sposób wyraźny. Stwierdzono, że uzależnienie powinno być postrzegane jako syndrom psycho-fizjo-społeczny, w którym trudne lub niemożliwe jest odseparowanie aspektów psychicznych i fizycznych.

Przy uwzględnianiu memorandum WHO oraz w oparciu o dzieła Jellinka i badania Vaillanta, najbardziej przydatna i najkrótsza definicja choroby alkoholowej mogłaby się przedstawiać w następujący sposób: "Alkoholizm jest chorobą polegającą na kontynuacji spożycia alkoholu przez daną osobę, pomimo że powoduje to dokuczliwe skutki w różnych dziedzinach jej życia". Alkoholizm jest jedną z najbardziej destrukcyjnych chorób i jednocześnie jedną z niewielu, w których do istoty choroby należy jej negowanie ze strony chorego. Uzależnienie od alkoholu jest chorobą niszczącą człowieka we wszystkich sferach jego człowieczeństwa i jego aktywności. Prowadzi do degradacji życia fizycznego, psychicznego i społecznego oraz duchowego, w tym moralnego i religijnego, jak dodają logoterapeuci. Jest chorobą chroniczną, czyli taką, która w pewnych swych aspektach trwa do końca życia. W tym sensie jest chorobą nieuleczalną i nieodwracalną. Nie można się z niej całkowicie wyleczyć, nabyć umiejętności spożywania alkoholu w sposób umiarkowany i kontrolowany. Jednak, po spełnieniu określonych warunków, staje się możliwe zachowanie abstynencji do końca życia, co umożliwia powstrzymanie choroby alkoholowej. Alkoholizm nie leczony staje się chorobą śmiertelną.

Rozumienie alkoholizmu jako choroby pierwotnej, chronicznej i postępującej, zaproponował Vernon E. Johnson, który wraz ze współpracownikami, na przełomie lat czterdziestych i pięćdziesiątych dwudziestego wieku, rozpoczął prace nad skutecznym programem leczenia choroby alkoholowej. Najstarszy z tych programów ruszył w grudniu 1968 roku w Szpitalu St. Mary's w Minneapolis w stanie Minnesota. Powołany w Instytucie Johnsona w Minneapolis (USA) sposób podejścia do alkoholizmu i terapii uzależnień nazwany został "Modelem Minnesota". Johnson, pionier stosowania procedury efektywnego oddziaływania na osobę uzależnioną, w modelu terapeutycznym "Minnesota" założył, że leczenie osoby uzależnionej powinno obejmować wszystkie sfery życia człowieka i należy je prowadzić przez wielodyscyplinarny zespół.

W latach 1980-tych elementy Modelu Minnesota zaczęto stopniowo stosować w ośrodkach leczenia uzależnień w Polsce. Pod koniec dwudziestego wieku Polska należała już do światowej czołówki w zastosowaniu Modelu Minnesota. Tym niemniej od końca lat osiemdziesiątych dwudziestego wieku zespół pracowników i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia (m. in. absolwentów Studium Terapii Uzależnień i Studium Pomocy Psychologicznej) rozpoczął, na zlecenie Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, prace nad modernizacją programu leczenia uzależnienia od alkoholu. W oparciu o historyczny Model Minnesota, doświadczenia wspólnoty Anonimowych Alkoholików, współczesne koncepcje psychospołeczne i biologiczne oraz doświadczenia kliniczne wynikające z praktyki leczniczej utworzono model terapii określany jako strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia. Teoretyczne podstawy tego podejścia tworzy psycho-bio-społeczny model uzależnienia.

Artykuł 2. Model uzależnienia w ujęciu Elvina Mortona Jellinka

Założeń teoretycznych tworzących podstawy "strategiczno-strukturalnego" modelu programu terapii uzależnień nie można jednak traktować w oderwaniu od badań Jellinka. Koncepcja tego badacza wywarła bowiem bardzo duży wpływ na sposób myślenia o uzależnieniu i nadal tworzy ramy odniesienia dla współczesnych ujęć istoty i przejawów choroby alkoholowej. Artykuł ten będzie zatem próbą udzielenia odpowiedzi na pytanie: czym się charakteryzuje model uzależnienia zaproponowany przez Jellinka?

Szczególna rola Jellinka polegała nie tylko na zdjęciu społecznego piętna z alkoholizmu i zastąpieniu takiego spojrzenia przez model chorobowy. Badania naukowe nad problemami alkoholowymi, rozpoczęte przez Jellinka w 1943 roku na Uniwersytecie w Yale oraz dzieło zatytułowane Alkohol, Nauka i Społeczeństwo, opublikowane w 1945 roku, wytyczyły kierunki poszukiwań empirycznych i teoretycznych na następne dziesięciolecia.

Z wykształcenia biostatystyk, zafascynowany danymi statystycznymi, przedstawianiem za ich pomocą zjawisk i wynikających z nich pytań, w większości swoich prac posługiwał się metodą opisową: kto, gdzie, kiedy. W jednym z pierwszych swoich badań, opublikowanym w roku 1952, sporządził on listę objawów towarzyszących uzależnieniu od alkoholu. Jellinek odkrył schemat pojawiania się oznak alkoholizmu i zademonstrował postępującą naturę choroby w kategoriach narastających zaburzeń funkcjonowania. Zdaniem Jellinka, o chorobowym charakterze alkoholizmu świadczyło występowanie takich zjawisk, jak: utrata kontroli pacjenta nad piciem, specyficzna progresja objawów chorobowych oraz fakt, że w przypadku pozostawienia pacjenta bez leczenia jego choroba zakończy się przedwczesną śmiercią. Objawy alkoholizmu miały tendencję do układania się w pewne zespoły, co pozwoliło Jellinkowi na podzielenie uzależnienia od alkoholu na cztery etapy, zwane stadiami lub fazami uzależnienia: fazę towarzyską, fazę ostrzegawczą, fazę krytyczną, fazę chroniczną. Podział ten stał się powszechnie używany w środowiskach zajmujących się leczeniem uzależnień, a same fazy często przedstawiane są metodą graficzną.

1. Pierwszy etap uzależnienia według Jellinka

Pierwszy etap, nazywany fazą towarzyską - a współcześnie prealkoholiczną lub objawową - zaczyna się od konwencjonalnego stylu picia mającego charakter socjologiczny (towarzyski). Zdaniem Jedlinka, jednak potencjalny kandydat na przyszłego alkoholika częściej lub szybciej niż inni zaczyna odkrywać atrakcyjność alkoholu jako środka dostarczającego nie tylko przyjemności, ale i uśmierzającego różne przykre stany emocjonalne. Doznawana w takich momentach ulga i satysfakcja jest znacznie większa niż u innych pijących, ponieważ osoba ta doświadcza silniejszych napięć emocjonalnych i przykrości lub dysponuje mniejszymi zdolnościami do radzenia sobie z nimi. Na początku korzysta z alkoholu jako środka uśmierzającego tylko okazjonalnie, ale następnie zaczyna poszukiwać tego coraz częściej. Jej odporność na sytuacje stresowe i zdolność do radzenia sobie z napięciem bez alkoholu maleje, co prowadzi do codziennego picia. W tej fazie stopniowo zaczyna wzrastać jej tolerancja na alkohol, ponieważ dla uzyskania pożądanego stanu ukojenia potrzebne są coraz większe dawki alkoholu. Faza ta może trwać od kilku miesięcy do około dwóch lat.

2. Drugi etap uzależnienia według Jedlinka

Drugi etap, nazywany fazą ostrzegawczą - a współcześnie zwiastunową lub zapowiadającą - zaczyna się, według Jedlinka, na ogół od nagłego i niewyjaśnionego doświadczenia polegającego na tym, że człowiek, nie tracąc przytomności, nie może jednak przypomnieć sobie swojego postępowania oraz okoliczności związanych z wypiciem. Takie epizody zaczynają się powtarzać i dzieje się to często pod wpływem niewielkich dawek alkoholu. Nazywa się to "przerwą w życiorysie", "zerwaniem się filmu" lub bardziej fachowo "palimpsestem alkoholowym". Zaburzenia pamięci związane z piciem mogą również występować u osób, u których nie rozwija się proces uzależnienia, pod wpływem dużych ilości alkoholu oraz w stanach wyczerpania fizycznego lub psychicznego. Diagnostyczne dla procesu uzależniania się jest powtarzanie się takich epizodów oraz fakty pojawiania się ich pod wpływem stosunkowo małych dawek alkoholu.

Wcześniej jednak człowiek zauważa, że działanie alkoholu odpręża i daje ulgę, redukuje napięcie i niepokój, osłabia poczucie winy, ośmiela, ułatwia zaśnięcie czy pobudza do działania. Osoba zagrożona uzależnieniem zaczyna poszukiwać, inicjować i organizować okazje do wypicia, pije z chciwością, wyprzedza kolejki, powtarzają się przypadki jej upicia, a także pije alkohol pomimo zaleceń lekarskich sugerujących konieczność powstrzymywania się od picia. Wkrótce zaczyna być dumna z tego, że może wypić większą niż uprzednio ilość alkoholu - jawi się jako tzw. mocna głowa świadcząca o wzroście tolerancji na alkohol, ale jednocześnie pojawia się niepokój spowodowany trudnościami w odtworzeniu wydarzeń, o których była mowa powyżej. Osoby, które uprzednio piły wyłącznie w sytuacjach towarzyskich, zaczynają pić samotnie i do tego w ukryciu. Coraz częściej powtarzają się przypadki prowadzenia samochodu po niewielkiej nawet ilości alkoholu. Osoba "wchodząca" w uzależnienie stara się unikać rozmów na temat swojego picia, a później reaguje gniewem bądź agresją na sygnały sugerujące potrzebę ograniczenia picia oraz w sytuacjach utrudniających dostęp do alkoholu. Kiedy zaczyna sobie zdawać sprawę z tego, że jej picie różni się od picia innych osób, podejmuje "ciche" próby ograniczania picia po to, aby udowodnić sobie, że jeszcze posiada kontrolę nad piciem alkoholu.

3. Trzeci etap uzależnienia według Jellinka

Trzeci etap nazywany fazą krytyczną, a współcześnie też ostrą lub krzyżową, rozpoczyna kluczowy objaw otwierający ten okres, jakim jest w pełni występujące już zjawisko utraty - "upośledzenia" - kontroli nad piciem. Gdy człowiek zacznie pić, nie zatrzymuje się już, aż osiągnie stan upojenia. Pojawia się w nim bardzo silne pragnienie alkoholu odczuwane jako przymus fizyczny i często jest określane jako "głód alkoholowy". Mimo tego może się jeszcze utrzymywać zdolność do okresowego powstrzymywania się od wypicia pierwszego kieliszka. W fazie tej rozwija się już bardzo szeroki zestaw objawów uzależnienia. Należą do nich przede wszystkim: samooszukiwanie i tworzenie racjonalnych uzasadnień dla picia, postawy wielkościowe i odizolowanie od otoczenia, zmienianie wzorów picia w celu utrzymywania nad nim kontroli, poważne zaniedbywanie pracy i kontaktów z bliskimi osobami, koncentracja życia wokół picia i utrata innych zainteresowań, zabezpieczanie zapasów alkoholu, zaniedbywanie jedzenia, obniżenie popędu seksualnego i epizody zazdrości alkoholowej, konieczność stałego uzupełniania stężenia alkoholu w organizmie.

4. Czwarty etap uzależnienia według Jellinka

Czwarty etap, zwany fazą chroniczną, a współcześnie przewlekłą, pojawia się z okresami wielodniowej intoksykacji, tzw. "ciągami picia". Przynoszą one rozpad zasad moralnych, poważne uszkodzenia procesów myślenia i zdolności do oceny faktów. U części alkoholików, zdaniem Jedlinka u około 10%, w tym czasie mogą pojawiać się psychozy alkoholowe. Pojawiają się epizody picia alkoholi niekonsumpcyjnych oraz zmniejszenie tolerancji na alkohol. Coraz częściej występują stany bezprzedmiotowego lęku oraz drżenie i wyraźne obniżenie sprawności motorycznej. Pojawiają się też ciężkie choroby somatyczne, może nastąpić zgon.

Powyższy opis kolejnych etapów procesu uzależnienia określa jedynie typowy przebieg tej choroby i w wielu konkretnych przypadkach można obserwować nieco inny wzór patologizacji funkcjonowania uzależniającej się osoby. Wybitni polscy klinicyści, np. T. Kulisiewicz, B. Woronowicz, uznali za szczególnie ważne takie kryteria uzależnienia, jak: niemożność przerwania w dowolnym i z góry wybranym momencie raz rozpoczętego picia oraz niemożność utrzymania się w abstynencji przez dłuższy czas. Podkreślają oni trzy zasadnicze i bezsporne elementy diagnostyczne:
utrata kontroli nad spożywaniem alkoholu;
uszkodzenie czynnościowe lub strukturalne - w sferze fizjologicznej, psychologicznej lub społecznej;
anormalność potrzeby motywującej do zażywania alkoholu.

Zwraca się jednak uwagę na liczne kontrowersje dotyczące istniejących systemów diagnozowania, koncentrujących się wyłącznie na sferze objawowej. Rodzi się zatem pytanie: czy w świetle dzisiejszej wiedzy możliwe jest przedstawienie całościowego modelu klinicznego obejmującego w uporządkowany sposób najważniejsze czynniki decydujące o funkcjonowaniu osoby uzależnionej?

Artykuł 3. Model uzależnienia w ujęciu Jerzego Mellibrudy

W 1984 roku w większości polskich placówek lecznictwa odwykowego przeprowadzono badania mające na celu zebranie informacji na temat jego skuteczności, poziomu wyszkolenia kadry, oferowanych programów leczenia i innych. Konsekwencją prowadzonych badań było opracowanie nowych metod pracy z osobami uzależnionymi. Powstał systematyczny i zaplanowany program oddziaływań psychoterapeutycznych, specyficznych dla uzależnienia. Teoretyczne podstawy tego podejścia tworzy psycho-bio-społeczny model uzależnienia (PBS) i zawarta w nim koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Zatem, w artykule tym zostanie podjęta próbą udzielenia odpowiedzi na pytanie: czym się charakteryzuje model uzależnienia zaproponowany przez J. Mellibrudę?

Nurt terapeutyczny oparty na psycho-bio-społecznej koncepcji uzależnienia autorstwa Mellibrudy jest dominujący w polskim lecznictwie uzależnień alkoholowych. Wiele programów terapeutycznych placówek leczenia uzależnień w Polsce zostało napisanych w oparciu o ten sposób myślenia i w wielu placówkach wykorzystuje się te same scenariusze zajęć terapeutycznych.

Twórca modelu PBS zauważa, że skutki długotrwałego picia obejmują swym niszczącym wpływem podstawowe aspekty życia pacjenta: jego organizm, psychikę i najbliższe środowisko rodzinne. W związku z tym do systematycznego realizowania profesjonalnego programu pomocy osobie uzależnionej potrzebna jest uporządkowana mapa czynników wyjaśniających podstawowe problemy pacjenta. Mellibruda postrzega je jako przejawy działania specyficznych mechanizmów zakorzenionych w strukturze psychofizycznej człowieka. Wśród ogromnej ilości dramatycznych i destrukcyjnych wydarzeń oraz zjawisk występujących w życiu osoby uzależnionej na szczególną uwagę zasługuje kilka podstawowych faktów, nazwanych przez autora modelu PBS klinicznym kanonem destrukcji alkoholowej.

Należą do nich: postępujące samozniszczenie alkoholika, wskazujące na poważne uszkodzenie instynktu samozachowawczego; występowanie tak zwanego głodu alkoholowego o dużym nasileniu, dające poczucie przymusu wewnętrznego; brak zdolności do skutecznej samokontroli powstrzymującej picie i powtarzające się niepowodzenia prób zaprzestania picia; głębokie uszkodzenie podstaw kontaktów społecznych; gotowość do naruszania norm społecznych i wartości, gdy znajdą się one w konflikcie z dążeniem do picia.

Mechanizmy uzależnienia odgrywają fundamentalną rolę w powstawaniu oraz w utrzymywaniu się uzależnienia. Podstawowym zadaniem terapii uzależnienia jest więc zatrzymanie działania tych mechanizmów oraz ich demontaż lub rozbrojenie. Struktura tych mechanizmów oraz sposób ich działania odróżnia je zdecydowanie od patologicznych mechanizmów występujących w innych zaburzeniach, na przykład w nerwicy.

Mechanizmy uzależnienia powstają na skutek intensywnego oddziaływania psychofizycznego alkoholu wzmacnianego przez doświadczenia interpersonalne i intrapersonalne towarzyszące piciu alkoholu. Stanowią one podstawowe przyczyny patologicznego picia u osób uzależnionych oraz załamywania się prób powstrzymywania się od picia. Mechanizmy te są aktywizowane przez negatywne stany emocjonalne i doświadczenia związane ze stresem oraz przez specyficzne okoliczności zewnętrzne.

Do wewnętrznych źródeł czynników aktywizujących mechanizmy uzależnienia należą: uszkodzenia organizmu oraz choroby somatyczne i psychiczne, deficyt praktycznych umiejętności życiowych oraz destrukcyjna orientacja życiowa i związane z nią problemy osobiste. Do zewnętrznych, sytuacyjnych źródeł czynników należą sytuacje stresu i podwyższonego ryzyka, trwałe uszkodzenia ważnych relacji społecznych, negatywne konsekwencje społeczne szkodliwego picia. Na mechanizmy uzależnienia, przedstawione dalej, zwane też systemami uzależnienia, składają się: mechanizm nałogowego regulowania emocji, mechanizm iluzji i zaprzeczania, mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja.

1. Mechanizm nałogowego regulowania emocji

Podstawowym i naturalnym źródłem stanów emocjonalnych człowieka są konkretne sytuacje i wydarzenia życiowe, w których uczestniczy, oraz jego własna aktywność, czyli to, co robi, co myśli w tych sytuacjach. Każdy stan emocjonalny, który przeżywamy, jest wewnętrzną reakcją na to, co się dzieje w realnym świecie i na to, co człowiek robi, myśli, wyobraża sobie lub co sobie przypomina. Tak więc stany emocjonalne mogą budować znaczące powiązania między świadomością człowieka a realiami jego działań i zewnętrznych faktów. Tak właśnie tworzy się naturalny sposób regulacji życia emocjonalnego i postępowania jednostki, stanowiący podstawę zdrowia psychicznego. Oczywiście, zdarza się nieraz, że w doświadczeniach życiowych jednostki dominują stany przykre wynikające z niepożądanych wydarzeń i błędnych działań. Jednak nawet cierpienia mogą być cennym dla człowieka źródłem informacji, o tym, co dla niego jest niekorzystne, oraz energii potrzebnej do wprowadzenia zmiany na lepsze.

Istnieje jednak inna, sztuczna droga ulepszania własnych stanów psychicznych. Polega ona na bezpośrednim regulowaniu życia emocjonalnego poprzez zażywanie różnych substancji chemicznych, które ingerują w pracę mózgu i modyfikują stany emocjonalne. Większość ludzi robi to tylko w sposób uzupełniający doznania uzyskiwane w naturalny sposób, najczęściej jednak pod hasłem "dostarczanie sobie drobnych przyjemności". Wiele ludzi, wzbogacając przy pomocy alkoholu swoje doznania, nie popada w związku z tym w poważne kłopoty. Gdyby jednak ktoś próbował pozbawić ich dostępu do alkoholu, wywołałby duże niezadowolenie i sprzeciw. Często ludzie, którzy nie są uzależnieni, nie chcą rezygnować z przyjemności uzyskiwanych w czasie picia alkoholu i są skłonni bardzo stanowczo bronić swego prawa do korzystania z tego sposobu umilania sobie życia. Dla części z tych osób od jakiegoś momentu picie alkoholu przybiera formę podstawowego wzoru wpływania na stan własnych uczuć i zastępuje w tej funkcji to, co może dawać realistyczny kontakt z życiem i światem. Oczekiwania związane z efektami zażycia alkoholu nabierają większej mocy niż oczekiwania wobec rzeczywistości. Stany emocjonalne przestają podtrzymywać naturalną więź między wewnętrznym światem jednostki a światem zewnętrznym. To przestawienie się sposobu regulowania uczuć z naturalnego na sztuczny nazywane jest przez Mellibrudę systemem - mechanizmem - nałogowego regulowania emocji.

Życiem emocjonalnym człowieka - aczkolwiek wydaje się ono być niepodległym, niesterowalnym terytorium - rządzą pewne prawidłowości. Jest to ważna część psychiki człowieka, podlegająca regulacji, mająca struktury, które czuwają nad jej wewnętrznym porządkiem. Po części te struktury, te zasady regulacji ludzkiego życia emocjonalnego ukształtowane są przez naturę, jako biologię, po części poprzez wychowanie, doświadczenia i kształt życia. Ludzie uczą się obcowania ze swoimi uczuciami, współżycia ze swoimi emocjami, uczą się także kontrolowania swojego życia emocjonalnego, a przede wszystkim kształtowania ekspresji uczuć. Uczą się także wzajemnego współbrzmienia, współodnoszenia się różnych rodzajów uczuć oraz ich rozpoznawania, nazywania i rozumienia. Często, niestety, uczą się tego, co im wcale nie pomaga w życiu - zaprzeczania swoim uczuciom, wstydzenia się uczuć. Często już od wczesnego dzieciństwa dowiadują się, że pewnych uczuć nie mają prawa przeżywać.

Oprócz różnorodności i różnobarwności uczuć istnieją dwie zasadnicze jakości stanów emocjonalnych - to znaczy uczucia przyjemne i przykre. Ta subiektywnie doświadczana przyjemność lub przykrość przeżywanych uczuć jest czymś niesłychanie ważnym dla człowieka. Jest ważnym źródłem podstawowych sygnałów dotyczących tego, co dla człowieka dobre i szkodliwe. Na rodzaj przeżywanych uczuć wywierają wpływ dwa ośrodki w mózgu człowieka: ośrodek przyjemności i ośrodek przykrości. Kiedy mają miejsce wydarzenia, które pobudzają ośrodek przyjemności, pojawia się fala różnorodnych uczuć przyjemnych. Kiedy mają miejsce wydarzenia pobudzające ośrodek przykrości, odczuwa się ten stan jako przykry. Kiedy ośrodek przyjemności maleje, jest hamowany, człowiek doświadcza przykrości. Analogicznie, kiedy tłumieniu, zahamowaniu ulega przykrość, zmniejsza się nie tylko ilość przykrych doznań, ale ten stan odbierany jest jako coś przyjemnego. Tak więc człowiek jest zdolny do cieszenia się zarówno wtedy, gdy potęguje się przyjemność lub zadowolenie, jak i wtedy, gdy słabną jego cierpienia i przykrości. Przeżywa uczucia przyjemne zarówno z tego powodu, że dzieje się więcej dobrego, jak i z tego powodu, że maleje ilość zła. Człowiek czuje się źle zarówno wtedy, kiedy spotyka go więcej zła, jak i wtedy, gdy maleją jego powody do radości.

Doświadczenia życiowe podpowiadają, że prawie wszyscy ludzie zmierzają do osiągnięcia pozytywnego bilansu emocjonalnego. Chcą częściej doznawać stanów przyjemnych i potęgować je, a rzadziej przeżywać przykrości i uśmierzać ich dolegliwości. Na to terytorium bardzo poważnie wkracza alkohol - substancja, której sposób i kierunek działania jest jednoznaczny; jest depresantem i jego podstawowe działanie polega na hamowaniu i uśmierzaniu. Tak więc w tym obszarze alkohol działa tłumiąco, a więc w im większym stopniu człowiek używa alkoholi po to, żeby coś zrobić ze swoimi uczuciami, w tym większym stopniu jego życie emocjonalne podlega temu tłumiąco-hamującemu wpływowi. Oznacza to, że alkohol upośledza zdolność człowieka do cieszenia się bezpośrednimi źródłami przyjemności. Przytłumia jego zmysły, doznania, odbiera świeżość odpowiadania uczuciowego na różnego rodzaju wydarzenia. Skłania człowieka do zachowań, które utrudniają poszukiwania w naturalny sposób dobra, miłości, przyjaźni, piękna.

Poza tym alkohol sprawia, że źródłem zadowolenia człowieka uzależnionego staje się uśmierzanie stanów przykrych, napięcia, lęku i cierpienia. Mówiąc krótko, alkohol zamienia stany przykre w przyjemne. Kiedy człowiek pije coraz więcej, rosną źródła cierpienia: fizyczne, psychiczne i moralne. Tym samym rośnie zapotrzebowanie na alkohol, przede wszystkim ze względu na jego funkcję uśmierzającą. Kiedy człowiek się uzależnia, w tragiczny sposób przywiązuje się do tego typu przyjemnych stanów, które biorą się z uśmierzania, łagodzenia bólu. Cierpienie, lęk, ból są podstawowymi sygnałami mówiącymi człowiekowi, aby się zaczął bronić, uciekać, wycofywać. Sygnały te spełniają swoją funkcję, o ile człowiek reaguje awersyjnie, to znaczy słucha tych sygnałów. W przypadku uzależnienia występuje zupełnie inna sytuacja. Bolesny stan nie jest traktowany jako sygnał awersyjny, ale jako zapowiedź przyjemnej ulgi, jaka nastąpi po wypiciu alkoholu. Ulgi doświadczanej jako coś w szczególny sposób przyjemnego - chociaż nie do końca w czystej formie. Tym, co skłania człowieka do takiego działania, jest lęk, częściej strach, często paniczny strach przed tym, że się dłużej nie wytrzyma tego cierpienia. Jest to szczególne połączenie - z jednej strony strach i panika, a z drugiej pokusa, które dają tę szczególną siłę, dynamikę parcia człowieka do alkoholu, nazywaną głodem alkoholowym. Wszystko to jest świadectwem koncentrowania się, w coraz większym stopniu, życia emocjonalnego człowieka wokół efektów zażywania alkoholu. Wynikiem tego jest umacnianie się elementarnych oczekiwań alkoholowych, czyli potężnych przymusowych pragnień alkoholu jako jedynego środka umożliwiającego poprawę bilansu emocjonalnego. W tym sensie alkohol staje się ważniejszy niż najbliższa osoba, praca, przestrzeganie prawa i zasad moralnych, a więc ważniejszy od tych wszystkich elementów życia, które normalnie stanowią źródła znaczących i pożądanych doświadczeń życiowych.

Dążenie do złagodzenia przykrości i uczynienie z alkoholu głównego źródła uczuć, w zasadniczy sposób izolują człowieka od świata i otoczenia. Człowiek uzależniony zawęża swoją świadomość, rozluźnia, a często nawet zrywa związki emocjonalne z realną rzeczywistością. Powoduje to poważne osłabienie możliwości zewnętrznego wpływu najbliższych na funkcjonowanie osoby uzależnionej i dopiero destrukcyjne konsekwencje patologicznego picia ułatwiają rozstanie z tym środkiem. Pokusa i nadzieja na szybką przyjemność sprzyjają bowiem tworzeniu pozytywnych złudzeń. Nieświadomość swojego położenia, która uniemożliwia wyrwanie się z tej pułapki, jest z kolei rezultatem działania kolejnego mechanizmu uzależnienia - mechanizmu iluzji i zaprzeczania.

2. Mechanizm iluzji i zaprzeczania

Ludzkie widzenie świata, życia, postępowania własnego i innych ludzi, ma charakter subiektywny. Każdy człowiek w jakimś stopniu dokonuje selekcji informacji, które docierają z zewnątrz, jednym przypisuje znaczenie, a inne pomija. Ponadto, dzięki zdolności do wyobrażania sobie różnych rzeczy, człowiek potrafi tworzyć obraz sytuacji i wydarzeń, których nie widział. Ludzka wizja rzeczywistości może być zbudowana nie tylko z informacji o faktach, ale i z wyobrażeń oraz interpretacji. Dlatego dość często się zdarza, że w obrazie rzeczywistości człowieka pojawiają się luki i zniekształcenia oraz treści, które nie mają pokrycia w faktach. Korzenie istotnych źródeł tych zniekształceń tkwią w sferze emocjonalnej, w pragnieniach i obawach człowieka. Zdarza się, że nie widzi on faktów, które wzbudzają w nim obawy, a dostrzega fakty, których pragnie, choć wcale się nie wydarzyły.

Jednak mimo występowania takich zjawisk powodujących, że obraz rzeczywistości konkretnego człowieka nie pokrywa się w pełni ze stanem faktycznym, to rozmiary tej rozbieżności mogą się utrzymywać w granicach bezpiecznej tolerancji. Oznacza to, że cena, którą człowiek płaci za te zniekształcenia, nie jest zbyt wysoka, biorąc pod uwagę, że oszczędza sobie część przykrości i dodaje trochę złudnych, bo bez pokrycia w realiach, przyjemności. Można wskazać wiele czynności wykonywanych przez ludzi w celu obrony przed czymś zagrażającym. Najczęściej nazywane są one mechanizmami obronnymi. Jest to zastosowanie szczelnej bariery oddzielającej człowieka od nieakceptowanej rzeczywistości.

W świadomości osoby, u której rozwija się proces uzależnienia, coraz częściej ścierają się negatywne informacje o szkodach powodowanych przez środek uzależniający oraz sygnały wskazujące na rosnące zapotrzebowanie na pozytywne emocjonalne efekty jego używania. Dysonans ten coraz częściej redukowany jest przez zaprzeczanie informacjom o szkodach, co doprowadza do wytworzenia się patologicznego systemu regulacji psychicznej, który nazwany został mechanizmem - systemem - iluzji i zaprzeczania. Utrudnia on rozpoznawanie szkód i ich przyczyny, dostarcza przeszkód w powstrzymywaniu uzależnienia oraz tworzy złudne i pozytywne wizje życia z alkoholem. Mechanizm ten działa okresowo, tematycznie i bez udziału świadomości. Aktywizuje się on wtedy, gdy się nasila dążenie do uśmierzania przykrych stanów emocjonalnych i pokusa doświadczania pozytywnych skutków używania środka uzależniającego oraz gdy tematem procesów umysłowych stają się sprawy związane z używaniem alkoholu.

U osoby uzależnionej powstaje całościowy i zwarty system przekonań, który określa subiektywną wizję życia i świata, odizolowaną od rzeczywistości i podporządkowaną pragnieniu alkoholu. Obniża się zdolność do weryfikacji spostrzeżeń i przekonań oraz sprawdzania ich zgodności z realiami życiowymi. W obrębie tego wewnętrznego świata osoby uzależnionej obowiązuje specyficzna nałogowa logika obejmująca zbiór reguł sterujących procesami umysłowymi alkoholika. Prowadzi do samooszukiwania i zagubienia w złudzeniach: niewygodne fakty znikają, gdy się o nich myśli; wystarczy mocno chcieć, aby to mieć - silne pragnienia tworzą fakty. W związku z tym, że doświadczenia uzyskiwane przez osobę uzależnioną bezpośrednio po zażyciu środka uzależniającego są dla niej niezwykle atrakcyjne, szansa na powstrzymanie uzależnienia opiera się tylko na faktach występowania rozmaitych szkód związanych z zażywaniem alkoholu.

Mechanizm iluzji i zaprzeczania utrudnia dostrzeganie tych szkód i ich związku z alkoholem. Jednak od czasu do czasu uzależniony staje się świadomy, przynajmniej częściowo, obecności tych szkód, zaczyna myśleć o ograniczeniu zażywania środka uzależniającego. To z kolei powoduje przypływ przykrych przeżyć i nasilenie pragnienia alkoholu, co ponownie aktywizuje mechanizm i ogranicza zdolność do racjonalnego kierowania postępowaniem. Mechanizm iluzji i zaprzeczania, zakorzeniony w systemie myślenia magiczno-życzeniowego, odgrywa istotną rolę w tworzeniu i podtrzymywaniu złudnych przekonań o własnej mocy, kontroli oraz wartości. Uzależniony przekonany o istnieniu irracjonalnych mocy, posługuje się rytualnymi czynnościami, które mają mu zapewnić kontrolę nad skutkami używania środka uzależniającego i własną sytuacją życiową.

Uzależnienie atakuje każdą cząstkę tego, co Freud nazwał "aparatem psychicznym". W sensie subiektywnym atak ten zda się naruszać przede wszystkim dwa ważne obszary: wolę, będącą ludzką zdolnością do wyboru i kierowania zachowaniami, oraz poczucie wartości, które opiera się na szacunku dla siebie i na pozytywnej samoocenie. Uzależnienie rozszczepia wolę na dwie części - jedna część pragnie wolności, druga zaś pragnie tylko podtrzymania uzależnienia. Ta wewnętrzna niekonsekwencja osłabia poczucie własnej wartości. Największe szkody w sferze poczucia wartości spowodowane są jednak przez powtarzające się nieudane próby zmiany uzależnionych zachowań. Nawet jeśli człowiek czuje, czego naprawdę chce, nie potrafi zacząć zgodnie z tym postępować, nie ma nad tym kontroli, może tylko siebie za to winić. To poczucie porażki rujnuje jego poczucie wartości.

W przypadku ludzi cierpiących z powodu ciężkich uzależnień chemicznych owa ruina w sferze woli i poczucia wartości jest najbardziej widoczna. Osoby, które dotykają te śmiercionośne uzależnienia, doświadczają różnych wybiegów i sztuczek umysłu, mających na celu zaprzeczanie i samooszukiwanie. Omawiając niektóre ze sztuczek występujących przy uzależnieniach, należy pamiętać, że jedynym ich celem jest podtrzymanie uzależnienia. Mechanizmy te nakładają się na siebie i wzajemnie wzmacniają, tworząc błędne koło samooszukiwania. Do najbardziej widocznych należą:

a) proste zaprzeczanie - w początkowych stadiach rozwoju uzależnienia umysł świadomie i starannie ignoruje lub odrzuca wszelkie oznaki wzrastającego używania szkodliwej substancji. Uzależniony uporczywie twierdzi, że nie ma problemu z uzależnieniem pomimo oczywistych dowodów, które to potwierdzają i spostrzegane są przez otoczenie. W ogóle nie chce o tym myśleć, nie widzi żadnego powodu, by się nad tym zastanawiać;

b) minimalizowanie - w miarę gromadzenia się dowodów uzależniona osoba musi jednak zużywać coraz więcej energii psychicznej, by nie dostrzegać prawdy. Tak zaczyna się minimalizowanie, nazywane też tłumieniem. W głębi duszy osoba już wie, że uzależnienie istnieje, ale za wszelką cenę unika otwartości i autorefleksji. Problemy ze źródłem uzależnienia wydają się jej znacznie mniejsze i nie tak poważne jak w rzeczywistości;

c) obwinianie - gdy najmniejszy okruch prawdy zdoła przedostać się do świadomości w momencie spontanicznej autorefleksji bądź w wyniku uwagi zwróconej przez inną osobę, natychmiast dochodzą do głosu kolejne mechanizmy obronne. Jednym z nich jest zaprzeczanie własnej odpowiedzialności za pewne zachowania i utrzymywanie, że ktoś inny (lub coś innego) jest za nie odpowiedzialny;

d) racjonalizowanie - gdy wspomniane powyżej mechanizmy przestają działać, uzależniona osoba nagle sobie uświadamia, że ma jakiś problem. Świadomość ta natychmiast pobudza następny mechanizm obronny polegający na racjonalizacji, na wynajdywaniu alibi, usprawiedliwień i innych wyjaśnień własnego zachowania pomniejszających własną odpowiedzialność i przedstawiających w pozytywnym świetle motywy własnego postępowania. Samo występowanie racjonalizacji stanowi niezbity dowód, że istnieje uzależnienie. Gdyby bowiem nie było uzależnienia, nie byłoby powodu do szukania usprawiedliwienia. Osoba uzależniona zdaje sobie z tego sprawę przynajmniej częściowo, toteż racjonalizacje zwiększają w gruncie rzeczy wewnętrzne rozdarcie i niezrozumienie siebie. W rezultacie narastający dyskomfort jest okazją do nasilenia uzależnionych zachowań;

e) intelektualizowanie - unikanie konkretnej i osobistej świadomości problemów alkoholowych, traktowanie ich w sposób abstrakcyjny przy pomocy uogólnień, spekulacji intelektualnych i analizy teoretycznej;

f) odwracanie uwagi - zmienianie przedmiotu rozmowy lub refleksji w celu uniknięcia tematów zagrażających i dotyczących zachowań związanych z alkoholem;

g) fantazjowanie - budowanie wyobrażeń na temat nierealistycznych sytuacji, wydarzeń i własnych czynów;

h) koloryzowanie wspomnień - modelowanie obrazu minionych wydarzeń zgodnie z aktualnymi potrzebami, w służbie dalszego używania środka uzależniającego;

i) marzeniowe planowanie - tworzenie naiwnych wizji własnych działań i sytuacji, potrzebnych do rozwiązywania konkretnych problemów życiowych i poprzestanie na przeżywaniu przyjemnych doznań towarzyszących tym marzeniom.

Te różnorodne formy zniekształceń na ogół nie są wynikiem zamierzonego okłamywania i świadomego oszukiwania. Tworzy je wspominany powyżej potężny mechanizm psychologiczny działający w sposób nie uświadamiany przez jednostkę. Osoby uzależnione nie wiedzą, co jest prawdą, a co fałszem w sprawie ich spożywania alkoholu i tegoż konsekwencji. Nie oznacza to, że uzależnieni nie kłamią. Jednak w sprawach ważnych, dotyczących okoliczności spożywania alkoholu i negatywnych konsekwencji, wierzą w prawdziwość nawet nieprawdopodobnych sądów. System iluzji i zaprzeczania działa więc w taki sposób, że uniemożliwia dostrzeganie jak źródło uzależnienia niszczy życie. Ludzie nie dostrzegają, że to, co zaczęło się jako przyjemne doświadczenie, przekształca się w śmiertelną chorobę.

Prawo psychologiczne, nazywane zasadą redukcji dysonansu poznawczego, wskazuje, że dwa przekonania o przeciwstawnych treściach, które znajdują się w bezpośrednim konflikcie, nie mogą przez dłuższy czas współistnieć w umyśle jednego człowieka. Kiedy u osoby uzależnionej zaczynają występować przeciwstawne efekty, dochodzi właśnie do tego typu konfliktu. Z jednej strony środek uzależniający staje się ważnym i nagradzającym elementem w jej życiu. Z drugiej zaś strony rzeczywistość bezlitośnie próbuje doprowadzić do świadomości informacje o uszkadzaniu związków rodzinnych, stratach materialnych, zdrowotnych, i innych. Od tego momentu występują tylko dwa możliwe rozwiązania konfliktu - odrzucenie źródła uzależnienia lub odrzucenie rzeczywistości. Niektórzy są całkowicie nieświadomi własnych problemów, inni przyznają się do tego, w jakimś stopniu, ale naprawdę pozostają oporni wobec uznania pełnego zakresu, powagi i osobistego charakteru problemu. Tak długo, dopóki coś nie osłabi obrony tego systemu, nie są zdolni do zaakceptowania pomocy.

3. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja

Procesy emocjonalne i poznawcze, związane z dwoma poprzednimi mechanizmami sięgają do struktury Ja, stanowiącej centralny element osobowości. Tamte mechanizmy tworzyły patologiczne pragnienie alkoholu i upośledzenie czynności poznawczych. W strukturze Ja powstaje trzeci mechanizm, który uszkadza zdolność do kierowania postępowaniem i do podejmowania decyzji przez osobę uzależnioną. Nazwany on został przez Mellibrudę mechanizmem rozpraszania i rozdwajania Ja, to znaczy system dumy i kontroli, który utrzymuje pacjenta w przekonaniu, że sięganie po pomoc i uznanie swojej słabości jest czymś, co obniża jego poczucie wartości.

Wspomniane uszkodzenia dotyczą podstawowych funkcji struktury Ja, czyli utrzymywania poczucia tożsamości i indywidualności, poczucia kompetencji, wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucia moralności. Spożywanie alkoholu rozprasza granice Ja, które stają się mniej wyraźne i mniej zwarte. Daje to "poczucie odlotu" od samego siebie, zanurzenia się w jakimś nieokreślonym i bezgranicznym stanie, w którym bieżące sprawy i problemy stają się mniej rzeczywiste i dotkliwe. Motywem sięgania po alkohol jest pragnienie poczucia się kimś innym i beztroskiego uwolnienia się od realiów własnej osoby i własnego życia.

Intensywne przeżycia związane z zażywaniem środka uzależniającego prowadzą do polaryzacji dwóch typów doświadczeń osobistych związanych ze stanem trzeźwości i stanem po wypiciu. Doświadczenia związane z tymi stanami zapisują się systematycznie w systemie Ja, ale nie budują zintegrowanej całości. W związku z tym, że oba rodzaje stanów stają się coraz bardziej kontrastowe, a związane z nimi doświadczenia są często intensywne i dramatyczne, ich zapisywanie się w osobowości jednostki prowadzi do wyłaniania się ostro spolaryzowanych subsystemów w obrębie Ja. Umiejętności i wzory nabyte w stanie nietrzeźwości nie przenoszą się na stan trzeźwości i odwrotnie.

Wśród doświadczeń związanych ze wzbudzaniem się negatywnej wersji Ja, szczególną rolę spełniają złożone stany uczuciowe, przeżywane jako poczucie winy i wstydu, poczucie krzywdy, poczucie bezsilności i niższości oraz utraty sensu i znaczenia życia. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja odgrywa istotną rolę w sprawie moralnej regulacji zachowań. Osoby uzależnione bardzo często mają niską zdolność do przestrzegania norm i wartości osobistych. Stopień przyswojenia takich norm u poszczególnych osób może być bardzo zróżnicowany w zależności od historii ich życia przed wystąpieniem uzależnienia. U dużej liczby osób uzależnionych obecność tych wewnętrznych standardów widoczna jest w momentach, gdy ich Ja jest zdominowane przez negatywną wersję Ja i gdy ogarnia ich poczucie winy. Dramatyczne przeżywanie tych wahnięć między biegunami Ja, może podtrzymywać obecność standardów moralnych, przy niemal całkowitym braku ich wpływu na postępowanie. Służą więc głównie jako dodatkowe źródło przykrych przeżyć przekształcanych w pragnienie picia.

Istotną przyczyną nieskuteczności standardów moralnych u osób uzależnionych jest proces rozpraszania Ja. Gdy rozpraszają się granice Ja, rozsypują się i stają się niewyraźne również granice postępowania zgodnego z tymi standardami. Ułatwia to unikanie poczucia winy i utrudnia sprawowanie kontroli moralnej nad negatywnymi czynami. Czasem próbą ratowania się przed upadkiem, rozumianym jako utrata mocy i wartości, jest subiektywne wywyższanie się, z którym wiąże się ten aspekt postępowania osoby uzależnionej, który określa się jako tak zwaną "dumę alkoholika". Rozpraszanie granic Ja i rozdwajanie tej struktury, przez jej biegunowe wersje potężnego Ja i upadłego Ja, przyczynia się do tego, że aktywność psychiczna tej struktury osobowościowej ma miejsce przede wszystkim na jej peryferiach.

W centrum Ja pojawia się bardzo często "próżnia psychiczna", tak zwany "pusty obszar", na którym brakuje trwałych i znaczących treści, wokół których mogłaby się dokonywać koordynacja funkcjonowania całego Ja, konieczna do podejmowania decyzji, szczególnie tych trudnych, powodujących doraźnie przykre stany emocjonalne. Wydrążenie Ja przyczynia się również do utrzymywania się poczucia braku sensu i znaczenia życia osoby uzależnionej, czyli do tak zwanej "pustki egzystencjalnej". Nawet gdyby w jakimś okresie jej życia takie drogowskazy i źródła osobistego sensu pojawiły się, to w wydrążonej strukturze Ja brakuje dla nich trwałego zakotwiczenia niezbędnego do stabilizacji poczucia pozytywnego własnej egzystencji i do skutecznego ukierunkowania postępowania.

Osoba uzależniona jest skoncentrowana na własnym Ja, w którym dominuje chaos i bolesne rozdarcie oraz odizolowana od otaczającego świata, z poczuciem osamotnienia i bez nadziei na pomoc z zewnątrz. Rozprasza- nie, rozdwajanie i wydrążanie Ja, pod wpływem pragnień i oczekiwań alkoholowych, pozbawia mocy wykonawczej postanowienia o zaprzestaniu używania środka uzależniającego. Jest również źródłem wielu problemów osobistych i poważną przeszkodą w prowadzeniu racjonalnego i konstruktywnego życia.

Opisane mechanizmy tworzą wspólnie całościowy system kontrolujący funkcjonowanie osoby uzależnionej, związane z zażywaniem środka uzależniającego. Obecność nałogowych stereotypów w sferze emocjonalnej, podporządkowanie pracy umysłu tym pragnieniom oraz dezintegracja centrum osobowości powodują, że osoba uzależniona niezdolna jest do sprawowania skutecznej kontroli nad korzystaniem ze źródła uzależnienia. U większości osób uzależnionych obserwuje się zbiór zjawisk psychologicznych, które tworzą wewnętrzne źródło stresu i trudności osobistych oraz ukierunkowują destrukcyjnie funkcjonowanie człowieka. Nie są specyficzne dla uzależnienia, to znaczy występują również u osób z innymi formami zaburzeń, ale u osób uzależnionych spełniają specyficzną rolę, ponieważ aktywizują mechanizmy uzależnienia powodujące spożywanie alkoholu.
Należą do nich przede wszystkim:

Destrukcyjne formy kontaktu z samym sobą;

Destrukcyjne schematy relacji międzyludzkich;

Rozpad systemu wartości i brak konstruktywnej wizji życia.

Wymienione zjawiska, nawet gdy nie wszystkie występują u danej osoby, wskazują na istotne deficyty zdrowia psychicznego i stanowią bardzo poważne wyzwanie terapeutyczne. Nie należy oczekiwać, że znikną one z życia osoby uzależnionej wtedy, gdy przestanie korzystać ze środka uzależniającego. Wypróbowanym sposobem uwolnienia się od tej pułapki jest paradoks zwycięstwa poprzez poddanie się, stanowiący fundamentalny element programu Anonimowych Alkoholików. Uznanie bezsilności w sytuacji, w której nie można wygrać w sposób pewny i trwały. Wycofanie się z tych zmagań daje gwarancję, że nie zostanie się pokonanym przez źródło uzależnienia. Pomaganie osobie uzależnionej wymaga więc oddziaływań skierowanych zarówno na powstrzymanie funkcjonowania mechanizmów specyficznych dla uzależnienia jak i na rozwiązywaniu problemów stanowiących stałe źródło czynników aktywizujących te mechanizmy - czynniki psycho-bio-społeczne. Uwzględnić przy tym trzeba, że połączone działanie trzech opisanych poprzednio mechanizmów tworzy specyficzne dla uzależnienia wewnętrzne i całościowe "autodestrukcyjne zaprogramowanie", które kontroluje całe życie pacjenta i koncentruje je wokół picia alkoholu. Dlatego program profesjonalnej terapii osoby uzależnionej musi tak być skonstruowany, aby przebieg zmian zachodzących u pacjenta mógł obejmować wszystkie przedstawione powyżej obszary i zjawiska.

Fragment książki Jerzego Piotra Marciniaka "Próba zastosowania Viktora Emila Frankla koncepcji rozwoju noetycznego w programie terapii uzależnień", Zakroczym 2009.